LA PROTHESE TOTALE DE HANCHE

LES ELEMENTS COMPOSANT LA PROTHESE TOTALE DE HANCHE

La prothèse totale de hanche (PTH) est formée par 4 éléments distincts :

• L’implant cotyloïdien
• L’insert cotyloïdien
• La tête fémorale
• La tige fémorale

La fabrication d'une prothèse totale de hanche ( cliquez sur le lien pour plus d'informations).

FIXATION ou SCELLEMENT DES IMPLANTS PROTHETIQUES

Il existe 2 possibilités pour fixer solidement à l’os l’implant cotyloïdien au niveau du bassin et la tige fémorale au sein du fémur :

• Les prothèses cimentées : Le ciment peut être considéré comme une « colle » permettant de fixer durablement les implants. Les ciments actuels sont composés d’une poudre de polymère de Polyméthylmétacrylate (PMMA) mélangé à un liquide de monomère de Méthylmétacrylate (MMA) permettant la polymérisation et l’obtention d’un ciment solide en quelques minutes. Associé à ce polymère et monomère, on retrouve un radio-opacifiant (dioxyde de Zirconium) permettant de visualiser le ciment sur les radiographies, et de façon optionnelle on y ajoute un antibiotique.
• Les prothèses non cimentées : Ce mode de fixation met en jeu deux principes. D’une part une fixation primaire appelé aussi « Press Fit » permettant une fixation initiale de l’implant dans l’os simplement liée à la géométrie et la rugosité de celui-ci, la prothèse est encastrée dans le fut fémoral. Puis progressivement cette fixation primaire est relayée par une fixation secondaire dite biologique, devenant efficace au environ d’un mois et demi liée à une repousse osseuse au sein de l’implant stimulé par la rugosité de sa surface et des matériaux ostéo-inducteurs type hydroxyapatite recouvrant la prothèse.

Le choix entre un implant cimenté et non cimentée se fait en fonction de l’âge du patient, de la morphologie de son fût fémoral, et surtout de sa qualité osseuse. Interviennent aussi dans ce choix la formation et les habitudes du chirurgien.

COUPLE DE FROTTEMENT

Le couple de frottement est un élément important de la longévité d’une prothèse.

Il correspond aux types de matériaux utilisés pour la tête fémorale et l’insert cotyloïdien.

4 grands types sont actuellement validés :

• Métal / Polyéthylène
• Céramique / Polyéthylène
• Céramique / Céramique
• Métal / Métal

On parle de couples « dur-mou » quand l’articulation prothétique est forme d’une tête fémorale en métal ou céramique associe à un insert cotyloïdien en polyéthylène. Ce couple a l'avantage d'être utilisé depuis de très nombreuses années avec de bons résultats, sans risque de rupture, d'allergie ou de relargage ionique.

Les couples « dur-dur » correspondent à l'association d’une tête fémorale et d’un insert cotyloïdien en céramique (couple céramique-céramique) ou en métal (couple métal-métal). La céramique a l'avantage d'être presque inusable et d'être utilisée depuis longtemps avec de bons résultats. Ses particules d'usure sont totalement inertes. Elle a l'inconvénient du risque de casse et de grincement audible (Squeaking). Le métal quant à lui ne casse pas mais il existe un risque non négligeable d’allergie et des contrôles sanguins annuels obligatoires sont nécessaire dosant le chrome et le cobalt du faite d’un relargage ionique sanguin.

Comme on le constate chaque couple de frottement présente des avantages et inconvénients différents.

Leurs choix dépendent donc de multiples facteurs liés au contexte chirurgical et au patient.

Ils sont de plus fortement influencé par les découvertes scientifiques et industrielles actuelles et par conséquent très susceptible d’évoluer dans le temps.

LES VOIES D’ABORDS CLASSIQUES

Afin de positionner les implants dans l'os, il faut accéder à la hanche. On appelle cela la voie d'abord chirurgicale. Il en existe de nombreuses pour la hanche avec des avantages et des inconvénients.

Les techniques classiques sont au nombre de 3 :

• La voie postéro-externe de Moore

C'est l'abord le plus réalisé en France pour la prothèse totale de hanche de première intention. Il nécessite une section plus ou moins étendue des muscles postérieurs appelés muscles pelvi-trochantériens. L'avantage de cette technique est sa simplicité et l'excellente visualisation de la hanche mais il présente l'inconvénient majeur de sectionner les muscles pelvi-trochantériens qui sont les rotateurs externes et stabilisateurs postérieurs de la hanche ce qui a pour conséquence principale une augmentation du risque de luxation.

A noter que cet abord chirurgical est généralement nécessaire aux reprises de prothèses totales de hanche ou lorsqu’il existe des anomalies morphologiques majeures.

• La voie antéro-externe de Hardinge 

Cette voie d'abord ouvre la hanche par l'avant. Cet abord à l'avantage de diminuer le risque de luxation par rapport à l'abord postéro-externe de Moore vu précédemment mais il nécessite de passer au travers du muscle moyen fessier qui est le muscle le plus important de la marche. Le fait de léser ce muscle lors de la mise en place d’une prothèse totale de hanche augmente les risques de boiterie et de douleurs chroniques persistantes.

• La trochantérotomie 

Cet abord ne sectionne aucuns muscles mais va nécessiter une coupe osseuse située au niveau du sommet du fémur (Grand trochanter) afin d’accéder à l'articulation. L'avantage est donc la préservation du capital musculaire mais l’inconvénient majeure est la nécessité d’interdire l'appui sur le membre opéré pendant 45 jours afin de permettre la consolidation de la coupe osseuse effectuée auquel j’ajoute un risque de "pseudarthrose" correspondant à la non consolidation de cette coupe osseuse.

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES SUR LA PROTHESE TOTALE DE HANCHE

Livret d'informations sur la prothèse totale de hanche de la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT).

Livret d'informations sur la prothèse totale de hanche de la Société Française de Chirurgie Hanche et Genou (SFHG).

Lien d'informations complémentaires sur les prothèses de la SOFCOT.